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お客様情報を入力して下さい。


※今回はサンプルなので、半分程度の項目は、あらかじめ入力値をいれてあります。画面一番下の「確認」ボタンを押すと、さらに入力が必要な項目が分かります。入力エラーがなくなると次の画面に進めます。

＊は必須項目  
【メールアドレス】＊ 入力例：yamada123@blue.plala.or.jp
【お名前】＊ 入力例：山田　花子
【フリガナ】＊ 入力例：ヤマダ　ハナコ
【ご住所】＊ 入力例：新潟市中央区学校町通1番町602番地1 （※部屋番号迄入力下さい）
【お電話番号】＊入力例：0123-45-6789､080-7755-1234等（※日中連絡がとれる電話番号を入力下さい）
【灯油配達実績】＊ ※過去一度でも弊社（〇×灯油店）からの灯油配達実績が
【口座振替契約の有無】＊ ※現在弊社（〇×灯油店）との郵便局か銀行の口座振替契約が
【その他】 入力例：「５年ほど前に一度だけ配達してもらったことがあります。コンビニの裏手の犬小屋が目印です。」など

初回注文受付
＊は必須項目  
【配達希望日】＊ 　※二週間先まで指定可能。土日祝日ＯＫ。
【午前/午後指定】＊
【ホームタンク】 （←入力時にチェック必要）
※満タンか又は100リットル以上（又は文字列で１万円分等）でお願い致します。

リットル (100ℓ以上）
(例：「例:１万円分入れて下さい等」）
【ポリ缶】 （←入力時にチェック必要）
※ポリ缶のみの配達は、２缶（36リットル）以上でお願い致します。
数量指定 缶
【その他】 入力例：「その日は午後２時には家に戻ると思うので、それ以降でお願いします。」など

   以下の「ご利用約款」に同意の上お申込みください

       



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